Hepatita autoimuna (HAI - HEPATITA AUTOIMUNA) este o afectiune inflamatorie hepatica progresi, de etiologie necunoscuta, caracterizata prin urmatoarele1, 2:
- Histologic: inflamatie predominant periportala
- Biochimic: hipergammaglobulinemie
- Serologic: prezenta de autoanticorpi
- Terapeutic: raspuns favorabil la imunosupresoare in majoritatea cazurilor
In HAI - HEPATITA AUTOIMUNA exista un raspuns imun anormal la antigene din mediu (triggeri), in conditiile unei predispozitii genetice.
Afectiunea este2, 3, 4
- rara, incidenta medie este de aproximativ 1.9/100 000 locuitori iar prelenta de aproximativ 16.9/100 000 locuitori
- cu o predominanta feminina certa (sex ratio 3.6/1 in favoarea femeilor)
- posibila la orice grupa de rsta, dar majoritatea cazurilor apar dupa rsta de 40 de ani.
Cuprins:
Nu exista criterii patognomonice de boala.
Pentru diagnostic, investigatiile urmaresc doua linii principale
1. Identificarea criteriilor specifice de diagnostic
Investigatii obligatorii:
Punctia biopsia hepatica (PBH): are valoare
- diagnostica: hepatita de interfata, infiltrat inflamator plasmocitar (caracteristic, dar nu patognomonic pentru boala si nici obligatoriu pentru afirmarea HAI - HEPATITA AUTOIMUNA), existenta cirozei
- diagnostic diferential (sau afirmarea sindroamelor overlap)
- evaluarea severitatii
- stabilirea conduitei terapeutice
Aminotransferazele serice
Gamma globulinele serice
Autoanticorpii: markerii serologici conventionali sunt
- anticorpii antinucleari (ANA)
- anticorpii antifibra musculara neteda (ASMA)
- anticorpii antimicrosomali hepatici/renali tip 1 (LKM1)
2. Excluderea afectiunilor cu tablou clinico-biologic si histologic asemanator HAI - HEPATITA AUTOIMUNA
Toti pacientii cu suspiciunea de HAI - HEPATITA AUTOIMUNA trebuie evaluati pentru:
- boala Wilson: cupremie, cuprurie, ceruloplasminemie
- deficit de α1 antitripsina: dozare serica
- hemocromatoza ereditara: feritina, saturatie transferina, PBH
- hepatite virale: A, B, C (markeri virali specifici)
- hepatite medicamentoase (izoniazida, nitrofurantoin, propilthiouracil, metildopa, etc)
Cele mai frecvente afectiuni cu care se confunda HAI - HEPATITA AUTOIMUNA sunt boala Wilson, hepatitele medicamentoase si hepatitele cronice virale, in special cu VHC.
Criteriile diagnostice au fost sistematizate astfel conform recomandarilor AASLD (American Association for Study of the Liver)
Pentru a demonstra puterea diagnosticului pe baza recomandarilor Grupului International de Studiu al HAI - HEPATITA AUTOIMUNA , in 1999 s-a elaborat un scor de diagnostic, aplicabil cazurilor atipice de boala
Recomandari |
sus  |
1. Diagnosticul HAI - HEPATITA AUTOIMUNA se bazeaza pe :
PBH + Dozarea aminotransferazelor serice, gamaglobuminelor serice, detectia ANA, ASMA, LKM1
2. Criteriile de diagnostic sunt definite in tabelul 1 si trebuie aplicate tuturor pacientilor cu suspiciunea de HAI - HEPATITA AUTOIMUNA
3. Daca diagnosticul de HAI - HEPATITA AUTOIMUNA nu este clar, trebuie aplicata metoda de scorizare conform tabelului 2.
3.CLASIFICARE
Se descriu 3 tipuri de HAI - HEPATITA AUTOIMUNA 2, 9, 10, 11, 12
Tipul 1 (cel mai frecvent):
- sunt prezenti ANA si/sau ASMA
- afecteaza toate grupele de varsta
Tipul 2
- sunt prezenti anti LKM1
- posibil asociata cu endocrinopatii autoimune, cu evolutie mai severa a bolii hepatice in cazul acestei asocieri
Tipul 3
- sunt prezenti autoanticorpi anti-actin, SLA/LP
- caracteristici clinice similare si raspuns la terapie similar cu tipul 1
Ca regula generala, HAI - HEPATITA AUTOIMUNA simptomatice trebuiesc tratate. Regimul terapeutic si dozele trebuiesc individualizate, in functie de severitatea si activitatea bolii hepatice (evaluate clinic si in functie de valorile aminotransferazelor si gamaglobulinelor serice), aspectul histologic si anticiparea reactiilor adverse la tratament.
Tratamentul HAI - HEPATITA AUTOIMUNA are trei componente
- terapia specifica, imunosupresoare
- prevenirea reactiilor adverse ale corticoterapiei sistemice
- prevenirea si tratamentul complicatiilor cirozei hepatice
Conform standardelor actuale s-au formulat urmatoarele recomandari 2, 11, 13
Urmatoarele categorii de pacienti beneficiaza de tratament imunosupresor
1. Pacienti cu aminotransferaze > 10 x valoarea normala.
2. Pacienti cu aminotransferaze > 5 x valoarea normala si gammaglobuline > 2 x valoarea normala
3. Pacienti care au la PBH necroza in punte/multiacinara
4. La copii
5. Pacientii care nu se inscriu in criteriile 1, 2 si care histologic au hepatita de interfata, fara necroza in punte sau multiacinara, nu necesita tratament
6. Tratamentul nu este indicat la pacientii cu ciroza inactiva, afectiuni comorbide importante, sau intoleranta la tratament
Regimuri terapeutice la adult
Prednison(mg/zi)
Prednison(mg/zi)
Azatioprina(mg/zi)
Au mai fost incercate: ciclosporina, acidul ursodeoxicolic, budesonidul, 6-mercaptopurine, metotrexatul, tacrolimus, insa rezultatele au fost neconvingatoare, iar experienta clinica este destul de inconsistenta13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
Tipuri de raspuns la tratament2, 13, 20, 21, 22, 23, 24
1.Remisiunea:
- clinic: disparitia simptomelor
- biologic: normalizarea transaminazelor si gamma globulinelor serice, scaderea <2 x valoarea normala a aminotransferazelor
- histologic: normal, sau minima inflamatie hepatica, fara hepatita de intefata
Atitudine de urmat:
- scaderea treptata a prednisonului pana la intrerupere dincolo de 6 saptamani;
- intreruperea azatioprinei
- monitorizare pentru surprinderea recaderilor: periodic aminotransferaze, bilirubina, gamma globuline
2. Esecul tratamentului:
- agravarea parametrilor clinici, paraclinici si histologici in conditiile unei bune compliante la tratament
- aparitia icterului, a encefalopatiei hepatice, ascitei
Atitudine de urmat:
- prednison 60mg/zi sau prednison 30mg plus azatioprina 150mg/zipentru cel putin 1 luna, cu reducerea lunara a dozei (cu 10 mg a prednisonului si cu 50mg a azatioprinei) in functie de raspuns pana la dozele de intretinere
3. Raspuns incomplet:
- ameliorare nesemnificativa a parametrilor clinici, biochimici si histologici, sau
- imposibilitatea de a atinge remisiunea dupa 3 ani de tratament, dar fara agravarea bolii
Atitudine de urmat:
- reducerea dozelor pana la dozele minime care impiedica agravarea bolii
- durata tratamentului: indefinita
4. Toxicitate medicamentoasa:
- aparitia unor efecte adverse "cosmetice" intolerabile
- osteopenie simptomatica
- hipetensiune arteriala necontrolata
- diabet zaharat necontrolat
- citopenie progresiva
- labilitate emotionala importanta
Atitudine de urmat:
- reducerea sau discontinuarea medicamentului in functie de intensitatea reactiilor adverse
- mentinerea medicamentului tolerat in doze ajustate.
Recaderea:
- reaparitia simptomelor si cresterea aminotransferazelor > 5 x valoarea normala
Atitudine de urmat:
- tratament cu combinatia prednison plus azatioprina, apoi tratament de intretinere cu prednison in doza mica sau azatioprina in monoterapie
Recomandari
Tratamentul trebuie continuat pana la atingerea remisiunii / esecului terapeutic / raspunsului incomplet sau aparitiei toxicitatii medicamentoase
Odata atinsa remisiunea, trebuie incercata oprirea tratamentului
In cazul esecului la terapia standard trebuie utilizati corticoizi in doza mare sau combinatia corticoizi plus azatioprina.
La pacientii cu ciroza decompensata poate fi utilizata corticoterapia.
In cazul esecului/intolerantei tratamentului medicamentos se va indica transplantul hepatic.
DIAGNOSTIC
