Colecistita acuta
Inflamatia acuta a peretelui culei biliare urmeaza, de obicei, unei obstructii a canalului cistic de catre un calcul. Raspunsul inflamator poate fi evocat de trei factori: (1) inflamatia mecanica produsa prin cresterea presiunii intraluminale cu distensie, avand ca rezultat ischemia mucoasei si a peretelui culei biliare, (2) inflamatia chimica produsa de eliberarea de lizolecitina (ca urmare a actiunii fosfolipazei asupra lecitinei in bila) si a altor factori tisulari locali si (3) inflamatia bacteriana, care poate avea un rol la 50-85 % dintre pacientii cu colecistita acuta. Agentul patogen cel mai frecvent izolat din bilicultura acestor pacienti este Escherichia coli, specii de Klebsiella, Streptococcus grup D, specii de Staphilococcus si specii de Clostridium.
Colecistita acuta debuteaza adesea printr-un episod de colica biliara, a carui severitate creste progresiv. Aproximati60-70% dintre pacienti semnaleaza prezenta unor episoade anterioare, care insa s-au remis spontan. Oricum, pe masura cresterii severitatii episodului, durerea din colecistita acuta se generalizeaza in abdomenul superior drept. La fel ca in colica biliara, durerea din colecistita poate iradia inspre aria interscapulara, in omoplatul sau umarul drept. Pot fi prezente semne ale inflamatiei peritoneale, cum ar fi intensificarea durerii la miscare sau la respiratiile mai ample. Pacientul prezinta anorexie, adesea cu greata. Vomismentele relatifrecvente pot induce aparitia semnelor si simptomelor depletiei volemice vasculare si extracelulare. Icterul apare rareori in fazele precoce ale colecistitei acute, dar poate fi intalnit cand modificarile inflamatorii edematoase afecteaza caile biliare si ganglionii limfatici inconjuratori.
Febra joasa este in mod caracteristic prezenta, iar frisoanele sau rigiditatea musculara nu sunt fenomene rare. Hipocondrul drept superior este aproape in mod constant sensibil la palpare. Un
colecist destins de volum si in
tensiune este palpabil la un sfert pana la jumatate dintre pacienti. La inspirul profund sau in timpul tusei, palparea subcostala in hipocondrul drept produce, de obicei, cresterea durerii si oprirea respiratiei in inspir (semnul Murphy). O apasare usoara in aria subcostala dreapta poate induce o crestere marcata a durerii. Sensibilitatea localizata la ridicarea mainii examinatorului din hipocondrul drept este frecventa, la fel ca si distensia abdominala si paucitatea zgomotelor peristaltice intestinale datorate ileusului paralitic, dar semnele peritoneale generalizate si rigiditatea abdominala lipsesc in absenta perforatiei.
Diagnosticul colecistitei acute este pus, de obicei, pe baza unei anamneze caracteristice si a examenului fizic. Triada alcatuita din
durere cu debut brusc in hipocondrul drept,
febra si leucocitoza este foarte sugestiva. De obicei, se inregistreaza un nivel al leucocitozei de 10 000-l5 000 de celule/fii, cu o deviere spre stanga a formulei leucocitare. Bilirubina serica este usor crescuta - sub 85,5 [imol/1 (5mg/dl) - la 45% din pacienti, in timp ce 25% prezinta o crestere modesta a aminotransferazelor serice (de obicei, o crestere de mai putin de cinci ori). Scintigrafia biliara cu trasori radioactivi (de exemplu, MDA) poate confirma diagnosticul, daca vizualizarea cailor biliare este prezenta in lipsa vizualizarii culei biliare. Ecografia va demonstra existenta calculilor in 90-95% din cazuri.
Aproximati75% din pacientii tratati medical prezinta remisiunea simptomatologiei acute in decurs de 2-7 zile de spitalizare. Totusi, in 25% din cazuri vor aparea complicatii ale colecistitei acute, in ciuda tratamentului conservator (
mai jos). in aceste situatii, este necesara interventia chirurgicala prompta. Dintre cei 75% de pacienti cu colecistita acuta care prezinta remisiunea simptomelor, aproximatiun sfert vor dezvolta o recurenta a colecistitei in primul an, iar 60% vor avea cel putin un acces recurent in urmatorii 6 ani. Data fiind evolutia naturala a bolii, colecistita acuta este cel mai bine tratata prin chirurgie precoce, ori de cate ori este posibil.
Colecistita acalculoasa La 5-l0% dintre pacientii cu colecistita acuta, nu au fost depistati intraoperator calculi care sa obstrueze canalul cistic. In peste 50% din aceste cazuri, nu s-a gasit o explicatie care sa stea la baza inflamatiei alitiazice. Un risc crescut pentru dezvoltarea colecistitei acalculoase este, in mod special, asociat cu traumatisme severe sau
arsuri intinse, cu perioada postpartum urmand unui
travaliu prelungit si cu interventii chirurgicale ortopedice sau cu perioada postoperatorie dupa operatii chirurgicale importante, altele decat cele din sfera biliara. Alti factori precipitanti sunt reprezentati de vasculite, adenocarcinom obstructial culei biliare,
diabet zaharat, torsiunea colecistului, infectii bacteriene "neobisnuite\" ale culei biliare (de exemplu, Leptospira, Streptococcus, Salmonella sau Vibrio cholerae) si de
infectiile parazitare ale colecistului. Colecistita acalculoasa poate fi, de asemenea, intalnita in diverse alte procese patologice sistemice (sarcoidoza, boli cardiovasculare, tuberculoza, sifilis, actino-micoza, etc.) si poate complica perioadele de hiperalimentatie parenterala prelungita.
Cu toate ca manifestarile clinice ale colecistitei acalculoase sunt identice cu cele ale colecistitei litiazice, loul unei inflamatii acute biliare care complica sever o suferinta preexistenta este caracteristic pentru afectiunea nelitiazica. Ecografia,
tomografia computerizata (TC) sau examinarile scintigrafice care vizualizeaza un colecist akinetic, tensionat si cu dimensiuni marite, fara calculi si cu evidentierea unei evacuari slabe pe o perioada indelungata pot fi utile, din punct de vedere diagnostic, in unele cazuri. Rata complicatiilor in colecistita acalculoasa este superioara celei din colecistita calculoasa. Succesul tratamentului colecistitei acalculoase pare sa depinda in primul rand de diagnosticul precoce si de interventiile chirurgicale, cu atentie crescuta pentru ingrijirea postoperatorie.
Colecistopatia acalculoasa Modificarile motilitatii culei biliare pot produce durere biliara recurenta la pacientii fara calculi biliari. Infuzia unui octapeptid de colecistokinina (CCK) poate fi efectuata pentru masurarea fractiei de ejectie a colecistului in timpul colescintigrafiei. intr-un studiu reprezentativ, scintigrafia colecistului cu CCK, folosind acid diizopropil iminodiacetic (DIDA) marcat cu 99mTc, a identificat 21 de pacienti cu modificarea fractiei de ejectie a culei biliare (1 cm) (sindromul de bont al duetului cistic). Cu toate acestea, o analiza atenta arata ca acuzele postcolecistectomie pot fi atribuite altor cauze la majoritatea pacientilor la care, la inceput, s-a crezut ca simptomatologia era datorata existentei unui bont lung al duetului cistic. Prin urmare, in determinarea simptomatologiei post-colecis-tectomie, o atentie sporita trebuie acordata investigatiei rolului posibil al altor factori, mai inainte de a o atribui unui sindrom de bont al duetului cistic.
Disfunctia papilara, stenoza papilara,
spasmul sfincterului Oddi si dischinezia biliara Simptomele colicii biliare insotite de semne ale obstructiei biliare intermitente si recurente pot fi produse de stenoza papilara, disfunctia papilara,
spasmul sfincterului Oddi si dischinezia biliara. Se considera ca stenoza papilara este rezultatul inflamatiei cronice a ampulei Vater sau hiperplaziei glandulare a segmentului papilar. Cinci criterii au fost folosite pentru a defini stenoza papilara: (1) durere in etajul abdominal superior, de obicei in hipocondrul drept sau in epigastru, (2) analize hepatice modificate, (3) dilatarea caii biliare comune la colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPER), (4) intarzierea (peste 45 minute) drenajului substantei de contrast din duet si (5) cresterea presiunii bazale a sfincterului Oddi, un rezultat care poate avea doar o semnificatie minora. O alternativa utila a CPER este scintigrafia hepatobiliara cu acid diizopropil iminodiacetic (DIDA) marcat cu 99mTc, in special daca CPER si/sau daca manometria biliara nu este disponibila sau nu este fezabila. La pacientii cu stenoza papilara, scintigrafia hepatobiliara cantitativa a decelat intarzierea tranzitului din calea biliara principala in intestin, dilatatia ductala si alterarea dinamicii timp-activitate. Aceasta tehnica poate fi, de asemenea, folosita inainte si dupa sfincte-rotomie, pentru a documenta ameliorarea evacuarii biliare. Tratamentul consta din sfincteroplastie endoscopica sau chirurgicala, pentru a se asigura marirea calibrului portiunii distale a duetelor biliare si pancreatice. Cu cat este mai mare numarul criteriilor anterioare, cu atat este mai mare probabilitatea ca pacientul sa prezinte un grad de stenoza papilara care sa necesite corectie. Factorii care, de obicei, sunt luati in seama ca indicatii pentru sfincterotomie sunt (1) prezenta prelungita a simptomelor, (2) lipsa raspunsului la tratamentul simptomatic, (3) prezenta unui
handicap sever si (4) alegerea de catre pacient a sfincterotomiei in locul interventiei chirurgicale (in conditiile intelegerii clare a riscurilor implicate de ambele proceduri).
Criteriile pentru diagnosticul dischineziei sfincterului Oddi sunt mult mai controversate decat cele pentru stenoza papilara. Mecanismele propuse cuprind spasmul sfincterului, denervarea senzitiva, avand ca rezultat hipertonicitatea si tulburarea secventializarii sau frecventei undelor contractile sfincteriene. Atunci cand o evaluare atenta nu a demonstrat alta cauza pentru durere si cand criteriile colangiografice si manometrice sugereaza un diagnostic de dischinezie biliara, a fost propus tratamentul medical cu nitriti si anticolinergice, pentru a se realiza relaxarea pe cale farmacologica a sfincterului. Sfincterec-tomia endoscopica sau sfincteroplastia chirurgicala poate fi indicata la pacientii care nu raspund la o proba terapeutica medicamentoasa timp de 2-3 luni, in special daca presiunile bazale ale sfincterului Oddi sunt crescute.
Catarul inflamator indus de sarurile biliare si gastrita Pacientii posteoleeistectomizati pot dezvolta semne si simptome ale gastritei, care au fost atribuite refluxului duodenogastric al bilei. Totusi, lipsesc date precise care sa arate asocierea incidentei crescute a gastritei biliare cu rezectia chirurgicala a colecistului. In mod asemanator, prezenta unei diarei care sa raspunda la colestiramina, la un numar redus de pacienti, consecuticolecistectomiei, a fost atribuita alterarii circulatiei enterohepatice a acizilor biliari, indusa sau demascata de indepartarea culei biliare.
