CONSIDERATII DE NATURA BIOLOGICA intelegerea afectiunilor hepatice si a manifestarilor lor clinice are la baza cunoasterea fundamentala a structurii si functiei hepatice normale. Aprecierea structurilor anatomice ale ficatului si ale cailor biliare, de la nivel macroscopic pana la nivelul celulei hepatice individuale si al altor constituenti celulari, este necesara pentru a intelege spectrul manifestarilor clinice ale hepatopatiilor. Aportul sanguin dublu, propriu ficatului, incluzand sistemul venos portal, face ca ficatul sa reprezinte un filtru intermediar pentru cea mai mare parte a drenajului venos de la viscerele abdominale. Aceasta conduce frecvent la interesarea hepatica secundara intr-un numar de afectiuni extrahepatice si face ca ficatul sa reprezinte o localizare relativ frecventa a metastazelor tumorilor solide. Mai mult, cate consideratii de natura anatomica, in special asupra sistemului venos portal, sunt esentiale in intelegerea manifestarilor importante din punct de vedere clinic ale hipertensiunii portale - o complicatie frecventa a hepatopatiilor cronice atunci cand cicatrizarea si regenerarea duc la distorsionarea sistemului microscular intrahepatic. Aceste consideratii anatomice determina clinicianul sa caute semne ale maririi de volum a splinei si hipersplenismului, semne ale hemoragiei digestive, ale acumularii de lichid de ascita si semne ale encefalopatiei portal-sistemice. Cunoasterea anatomiei cailor biliare, de la nivelul canaliculului pana la calea biliara principala, face parte din intelegerea patogeniei si sechelelor icterului obstructiv. In timp ce inflamatia culei biliare poate provoca
febra si durere,
litiaza coledociana determina colica biliara si icter. Un proces difuz care afecteaza duetele intrahepatice, precum colangita sclerozanta primara, produce colestaza si simpto-mele aferente, in timp ce un proces focal care afecteaza o singura ramura a arborelui biliar, cum ar fi un neoplasm, de obicei nu este insotit de asemenea simptome.
Organizarea structurala la un nivel intermediar, situat intre cel macroscopic si nivelul celular, contribuie de asemenea la tiparele clinice intalnite in afectiunile ficatului. Desi au fost propuse numeroase concepte, cel mai folositor este cel traditional al lobulului hepatic. De la nivelul venulelor portale periferice, sangele traverseaza sinusoidele hepatice inspre vena centrala. Venulele portale, duetele biliare terminale si arteriolele hepatice sunt grupate, reprezentand o triada. Aprecierea acestui model organizatoric si prezenta zonelor concentrice de functionare in cadrul lobulului explica diversele modele de afectare, precum lezarea centrolobulara care este rezultatul ischemiei. De asemenea, aceste caracteristici structurale furnizeaza fara indoiala baza conserrii relative a functiei hepatocelulare in multe afectiuni care pot conduce la
hipertensiune portala importanta, asa cum se intampla in schisto-somiaza sau in
ciroza biliara.
La fel cum caracteristicile anatomice sunt importante in intelegerea hepatopatiilor, multe afectiuni hepatice si manifestarile lor pot fi apreciate doar in contextul complexitatii functionale a ficatului la nivel celular. Asa cum este descris in modulul 293, hepatocitul joaca un rol major in diferitele procese meolice generale, care pot fi tulburate ca o consecinta a maladiei hepatice. in plus, aceasta diversitate meolica face ca ficatul sa fie interesat in multe maladii genetice congenitale ale meolismului, incluzand aici o mare rietate de boli cu acumulare hepatica, precum si
tulburari mai putin intelese ale meolismului fierului (hemosideroza si hemo-cromatoza) si ale homeostaziei cuprului (boala Wilson).
Alte cate aspecte functionale trebuie de asemenea subliniate. Celula hepatica modifica prin oxidare, reducere si conjugare - procese mediate enzimatic la nivelul reticulului endoplasmatic - numerosi compusi potential toxici, de natura endogena (de exemplu bilirubina) sau de natura exogena (alcool, acetaminofen). Conjugarea substratului in general faciliteaza excretia sa hepatica, transformand substante liposolubile in deriti hidrosolubili. Prin urmare, nu este deloc surprinzator faptul ca bolile hepatice parenchimatoase pot determina hiperbilirubinemie, conjugata sau neconjugata, si icter. Tulburarile meolice pot modifica in mod semnificativ activitatea farmacologica a medicamentelor prin formarea unor deriti activi sau cu activitate redusa sau crescuta. Aceste procese meolice pot produce chiar intermediari hepatotoxici. Aceasta explica susceptibilitatea selecti a ficatului fata de toxicitatea data de tetraclorura de carbon, acetaminofen si, mai important, fata de alcool, care este transformat initial in acetaldehida.
Alte functii ale hepatocitului care pot avea implicatii clinice semnificative cuprind producerea unei multitudini de proteine solubile, pentru a fi secretate in circulatie, si prezenta de receptori specifici pentru diversi liganzi din circulatie. Aceasta din urma proprietate este comuna si celulelor Kupffer, care isi indeplinesc multe din functiile lor, ca si constituentii sistemului reticuloendotelial, prin indepartarea unui numar de glicoproteine serice prin intermediul endocitozei mediate de receptori asialoglicoproteici. Exista date care sugereaza ca anumite substante captate prin acest mecanism de endocitoza pot ulterior sa treaca la nivelul hepatocitului pentru a realiza o circulatie enterohepatica. Antigenul carcinoembrionar (ACE) este o glicoproteina si un marker tumoral care are un astfel de comportament, aceasta ducand la interpretari eronate prin lori crescute in bolile hepatobiliare. Spre deosebire de celula Kupffer, gama de liganzi captati de hepatocite prin intermediul receptorilor specifici este mult mai larga. in afara de liganzii care declanseaza degradarea lizozomala, hepatocitul poseda receptori pentru liganzi care sunt activi din punct de vedere meolic dupa captarea acestora, consecutiv disocierii lor de catre receptori. Printre acestia sunt
fierul legat de transferina si, mai important, lipoproteinele cu densitate joasa care participa la controlul general al meolismului colesterolului din organism. Afectarea degradarii lizozomale a liganzilor specifici in maladiile cu acumulare la nivelul ficatului transmise ereditar, duce la hepatomegalie si la o diversitate de tulburari de tip infiltrativ. Afectarea liganzilor cailor de endocitoza non-lizo-zomale duce la manifestari sistemice. Nu se stie daca receptorii specifici sau alti compusi membranari ai celulei hepatice joaca un rol in tropismul relativ sau absolut al diversilor agenti infectiosi (in mod special virusurile hepatitice) care detin o proportie importanta atat in hepatopatiile acute, cat si in cele cronice. Totusi, selectivitatea relati a virusurilor hepatitice (A, B, C, E si in mod indirect D) pentru celula hepatica este esentiala in intelegerea caracteristicilor clinice ale bolilor produse de acesti agenti, care depind de gradul de distructie a hepatocitului, in mare parte datorat distructiei de natura imuna mai degraba decat efectelor citop atice directe ale virusului, in acelasi timp, hepatocitul poate fi infectat de agenti organotropi mai putin selectivi, incluzand alte virusuri (de exemplu virusul Epstein-Barr) si o mare rietate de germeni bacterieni si paraziti. Aportul sanguin al ficatului duce la interesarea frecventa a acestui organ in
infectiile diseminate.
O ultima caracteristica a biologiei celulei hepatice, care contribuie la manifestarea hepatopatiei, este potentialul proli-ferativ si regenerativ. Desi putine imagini mitotice sunt intalnite in parenchimul hepatic normal, regenerarea rapida, interesand atat proliferarea cat si hipertrofia celulara, apare consecutiv rezectiei hepatice in experimentele pe animale si pe oameni. Capacitatea regenerarii celulei hepatice este evidenta in refacerea completa care are loc de obicei dupa un episod de
hepatita fulminanta (de natura toxica sau virala), daca pacientul poate fi sustinut pe perioada manifestarilor acute. Regenerarea defectuoasa din punct de vedere arhitectonic asociata fibrozei este un factor esential in dezvoltarea cirozei si duce atat la tulburarea circuitului sanguin la nivelul parenchimului hepatic, cat si la desfasurarea disproportionata a functiei hepatocelulare ca urmare a distorsionarii structurii lobulare normale.
CONSIDERATII CLINICEIn modul de abordare al pacientului cu afectiune hepatica cunoscuta sau suspectata, eluarea afectiunii pacientului in contextul cator chestiuni evidente permite clinicianului sa-si indrepte atentia asupra posibilitatilor diagnostice cele mai importante si asupra severitatii maladiei. Este afectiunea hepatocelulara primiti sau colesta-tica? Debutul bolii a fost insidios sau brusc? A determinat afectiunea degradarea semnificati din punct de vedere clinic a functiei hepatocelulare normale, precum alterarea starii de constienta sau tulburari de coagulare? Exista semne sau simptome de hipertensiune portala? Indicii importante si loroase care sa raspunda acestor intrebari pot fi obtinute deseori dintr-o anamneza si un examen fizic minutios.
Anamneza Anumite caracteristici ale anamnezei pot distinge un proces de natura colestatica de unul de natura parenchimatoasa. O anamneza marcata de dureri in hipocondrul drept sau indigestii anterioare sunt sugestive pentru colelitiaza, colecistita sau coledocolitiaza, in timp ce disconfortul g persistent sugereaza o maladie parenchimatoasa sau infiltrati cu hepatomegalie inducand dureri prin distensia acuta a capsulei Glisson. Alte simptome importante care pot fi asociate cuprind pruritul, icterul, anorexia, pierderea ponderala si febra. Acuzele pacientului (sau ale familiei) privind vindecarea dificila a ranilor superficiale sau modificarea starii de constienta trebuie privite ca semne nefavorabile fie pentru o hepatopatie acuta fulminanta, fie pentru o afectiune cronica hepatica ansata.
Antecedentele familiale sunt importante in ceea ce priveste icterul, anemia, splenectomia sau colecistectomia; prezenta acestora poate fi folositoare in diagnosticarea anemiei hemolitice, hiperbilirubinemiei congenitale sau familiale, ori a litiazei biliare. Profesia trebuie sa fie avuta in vedere, iar factorii de mediu trebuie examinati. Trebuie consemnata folosirea oricarui tip de medicatie sau expunere la agenti toxici cunoscuti sau potential nocivi, cum ar fi tetraclorura de carbon, beriliul sau clorura de vinii. Pacientul trebuie chestionat in legatura cu calatoriile peste hotare, in special in zonele unde hepatita este endemica. intrebari discrete privind consumul de alcool sunt utile in cele mai multe situatii. Deoarece alcoolicul de cele mai multe ori neaga sau minimalizeaza cantitatea de alcool consumata, este de dorit verificarea liditatii spuselor sale de la rude sau prieteni apropiati. Istoricul utilizarii concomitente a acetaminofenului si alcoolului poate fi foarte important.
Contactul cu pacientii icterici (in special relatiile intime sau sexuale) trebuie consemnate. Daca pacientului i s-au facut injectii, infectia cu hepatita B sau C poate fi boala de fond.
Injectiile cuprind transfuzii sanguine sau de plasma, tatuarea si tratamente stomatologice. Icterul postoperator poate fi datorat anestezicului, in mod special dupa folosiri multiple ale halota-nului, disfunctiei excretorii hepatice defectuoase, rezultatul unei hipoxemii relative a hepatocitelor din timpul operatiei sau din timpul perioadei postoperatorii.
Asa cum am amintit, debutul bolii trebuie consemnat. Debutul relativ brusc, cu greata,
anorexie si aversiune fata de fumat, urmat de icter progresiv, sugereaza hepatita virala. Instalarea progresi a icterului insotit de prurit sugereaza colestaza. Durerea intermitenta in hipocondrul drept urmata de icter colestatic atrage atentia asupra unei litiaze a culei biliare, in timp ce debutul progresiv al unui icter nedureros, cu pierdere ponderala, este sugestiv pentru neoplasm, cum ar fi cancerul de cap de pancreas. Icterul insotit de febra si frisoane indica foarte probabil o colangita si
obstructia cailor biliare extrahe-patice. Relatarea maririi abdominale progresive, obserta probabil in primul rand prin faptul ca hainele au devenit stramte, sugereaza ascita, care poate fi de natura maligna sau o prima manifestare insidioasa a cirozei. Pacientul cu hepatita in general se simte rau, iar
urina hipercroma si scaunul decolorat pot aparea inaintea icterului sclero-tegumentar. in hepatita colestatica, pacientul se poate simti relativ bine si poate acuza doar simptome de natura obstructi, cum ar fi pruritul.
Examen fizic Icterul poate fi obsert la nivel scleral precum si la nivel tegumentar. Paloarea care indica anemia poate fi rezultatul hemolizei, cirozei sau cancerului. Casexia semnificati, in mod special a extremitatilor, poate fi asociata neoplasmului sau cirozei. La pacientul cirotic trebuie cautate stigmate ale abuzului de alcool, precum hipertrofia glandelor parotide si lacrimale sau contractura Dupuytren, precum si alte caracteristici ale cirozei cum ar fi ginecomastia, atrofia testiculara si diminuarea pilozitatii axilare sau pubiene.
Examenul tegumentelor poate arata echimoze, ca urmare a deficientei de protrombina sau purpura, consecinta a trombo-citopeniei. Eritemul palmar sau stelutele sculare (angioame sculare) reflecta o hepatopatie acuta sau cronica. Stelutele sculare sunt prezente de obicei deasupra ombilicului si in special pe fata, gat, umeri, antebrate si la nivelul fetei dorsale a mainii. Prezenta cator stelute sculare la femei nu este patologica, in special in timpul sarcinii. Totusi, aparitia lor la barbati este intotdeauna patologica si trebuie atent examinata, in colestaza cronica, leziunile de grataj, hipertrofia falangei distale (degete in bat de toba) sixantoamele la nivelul pleoapelor si de pe suprafetele de extensie ale tendoanelor articulatiei pumnului si gleznei pot fi prezente. O paloare feroasa a tegumentelor, rezultat al acumularii crescute de fier, sau o colorare asemanatoare bronzului ca urmare a depunerii de melanina trebuie sa sugereze prezenta hemocromatozei.
Eluarea statusului mental si & functiei neurologice este foarte importanta. O usoara deteriorare a intelectului si schimbari minime ale personalitatii pot sugera o afectare hepatocelulara sau prezenta sunturilor venoase porto-sistemice, dar trebuie excluse cu atentie alte cauze precum maladiile neurologice. Prezenta unui flapping tremor la nivelul mainilor (asterixis) poate fi asociata encefalopatiei porto-sistemice sau comei hepatice incipiente.
Examenul abdominal poate pune in evidenta prezenta ascitei care impreuna cu dilatarea venelor periombilicale sugereaza ciroza si o circulatie colaterala portala extinsa. Daca lipsesc alte semne de afectare hepatica, trebuie suspectat mai mult neoplasmul. Un ficat marit in volum, nodular si de consistenta crescuta este sugestiv pentru un hepatom sau metastaze hepatice. Percutia atenta este necesara pentru a preciza dimensiunile unui ficat nepalpabil. Un ficat de dimensiuni reduse poate sugera ciroza (in special postnecrotica). Un ficat mic, ale carui dimensiuni sunt in scadere, sugereaza hepatita severa sau necroza hepatica severa. La alcoolici, infiltrarea grasoasa si ciroza produc de obicei o marire uniforma a volumului ficatului. Marginea hepatica este sensibila in hepatita, in insuficienta cardiaca congesti si rareori in cancer si la alcoolici (in special "hepatita alcoolica\").
O cula biliara palpabila, marita de volum (semnul Courvoisier) indica obstacol biliar extrahepatic, in special in cazul cancerului pancreatic. O cula biliara sensibila si semnul Murphy pozitiv sugereaza colelitiaza sau coledoco-litiaza. O splina palpabila poate indica hepatita sau ciroza; splenomegalia semnificati poate fi rezultatul hipertensiunii portale.
Auscultatia abdomenului poate decela prezenta unui murmur venos la nivelul venelor colaterale dilatate care iradiaza de la ombilic, asa-numitul cap de meduza. in ciroza ansata, acest murmur venos este in mod virtual diagnostic pentru hipertensiunea portala importanta. Uneori poate fi auzit un zgomot la nivelul nodulilor regenerativi de dimensiuni mari intalniti in ciroza si rareori la nivelul hepatoamelor si nodulilor metastatici din ficat. Rareori, la nivelul hepatoamelor sau nodulilor hepatici metastatici se poate percepe o frecatura.
Analize de laborator Analizele serului pentru markeri biochimici ai afectarii hepatice fac parte din eluarea corecta a afectiunilor ficatului si cailor biliare. in general, nivelul bilirubinei serice se determina pentru a confirma prezenta si severitatea icterului si pentru a determina gradul de conjugare a bilirubinei. Cresterile transaminazelor (aminotransferazelor) reflecta severitatea afectarii hepatocelulare active; acestea nu se coreleaza neaparat cu severitatea afectarii hepatice (de exemplu nivelul transaminazelor poate de fapt sa scada in distractia csi-totala a parenchimului hepatic) in timp ce cresterea fosfatazei alacaline se intalneste in colestaza si in bolile infiltrative hepatice. Nivelul albuminei serice si timpul de protrombina sunt folositi ca indici ai functiei de sinteza a ficatului. -> Acestea impreuna cu alte analize sunt expuse in modulele 45 si 292.
Eluarea ulterioara a pacientilor cu maladii hepatobiliare trebuie individualizata pe baza anamnezei, a datelor clinice si datelor initiale ale screeningului de laborator. Afectarea hepatocelulara din hepatita este deseori suficient de evidenta, astfel incat sunt necesare doar analizele serologice. Cu toate acestea, la multi pacienti pot fi necesare tomografia computerizata (TC), ecografia, scintigrafia, rezonanta magnetica nucleara (RMN) sau biopsia hepatica pentru silirea naturii afectiunii hepatice. Cand sunt suspectate tumori hepatice TC, ecografia, RMN sau scintigrafia se pot efectua, urmate de o biopsie hepatica sau laparoscopie pentru un diagnostic mai precis. Cand se suspecteaza obstructia biliara, prima examinare este de obicei o ecografie pentru a sili dimensiunile cailor biliare, prezenta calculilor biliari sau daca este vreun indiciu al prezentei unei mase tumorale la nivelul capului pancreasului. Deseori sunt necesare mai multe date, si astfel o colangiografie pe cale endoscopica (colangio-pancreatografie endoscopica retrograda), sau pe cale percutana, sub ghidaj ecografic sau TC, trebuie realizata. O privire de ansamblu a utilizarii examenelor imagistice in eluarea pacientilor suspectati de afectiuni hepatice si biliare este prezentata in elul 291 -l. Mai multe detalii despre examenele imagistice sunt discutate in contextul prezentarii afectiunilor specifice (modulul 302 si 304).
