mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali


Ocluzii intestinale
Index » Abdomenului acut chirurgical » Ocluzii intestinale
» Diagnosticul precoce al herniilor strangulate si obstructionate

Diagnosticul precoce al herniilor strangulate si obstructionate







Una din cele mai frecnte si mai periculoase forme de ocluzie intestinala este cea prin hernie strangulata. Majoritatea orificiilor herniare prin care continutul abdominal poate sa iasa in afara sunt delimitate de o margine fibroasa mai intarita, potential mai agresiva, capabila sa provoace destul de repede fie o necroza locala a intestinului la locul de presiune, fie o interferenta cu aportul sanguin prin compresiunea arterelor mezenterice respecti, consecinta fiind gangrena intestinala. Este adesea foarte greu de apreciat daca o hernie este doar obstruata sau este strangulata, deoarece durerea si constipatia sunt, de obicei, prezente in ambele cazuri.


Cuprins:

Generalitati

Hernia inghinală strangulată

Hernia femurală strangulată

Herniile ombilicale, ventrale şi obturatorii, obstruate şi strangulate

Hernia ventrala


Generalitati

sus sus
Simptomele herniei strangulate sunt cele ale ocluziei intestinale, la care se adaugă prezenţa unei formaţiuni pseudotumorale, dureroasă sau sensibilă, adesea în tensiune, la nivelul uneia din regiunile herniare. In anumite cazuri, totuşi, nu există o sensibilitate dureroasă locală, sau ea este nesemnificativă, neatrăgând atenţia asupra herniei. Simptomele obstructive variază în funcţie de natura părţilor strangulate în sacul her-niar. Dacă în hernie este prins jejunul, simptomele care rezultă sunt foarte acute; dacă numai intestinul gros este prins în sac, simptomele sunt, în general, subacute, dar, cu toate acestea, serioase. Dacă numai epiploonul singur este strangulat sau dacă este prezentă hernia Richter, vor exista simptome ca: durere, constipaţie, greţuri, uneori vărsături, dar niciodată ocluzia intestinului nu va fi completă.


Şocul, ca frecvenţă, este variabil, dar poate fi sever dacă strangularea a survenit tardiv. Când intestinul subţire în porţiunile sale inferioare este complet obstrucţionat, vărsăturile capătă, în mod treptat, un caracter fecaloid.

Deoarece, lăsând la o parte operaţia, este aproape imposibil să fii sigur că există sau nu intestin în sacul herniar şi întrucât o ocluzie mecanică a intestinului este până la urmă la fel de periculoasă ca şi strangularea, este bine să se trateze toate herniile dureroase şi tensionate ca şi când ar fi strangulate. Exceptând cazul herniilor foarte uşor reductibile, noi considerăm ră toate herniile dureroase. însoţite de durere abdominală şi de alte simptome de ocluzie, ar trebui să fie tratate ca hernii strangulate, prin operaţie, fără a mai incerca reducerea lor prin taxis. Dacă pentru a reduce o hernie este nevoie de a recurge şi la un anestezic, este mult mai bine ca reducerea să fie făcută prin intervenţie chirurgicalâ deschisă. Tratamentul medical, cu pungi de gheaţă, prişniţe etc, trebuie să fie privit ca reprezentând o amânare greşită şi periculoasă. Sunt redate mai jos câteva aspecte diagnostice practice în legătură cu fiecare din principalele varietăţi de hernii strangulate (inghinală, femurală etc).

Hernia inghinală strangulată

sus sus
In general, diagnosticarea unei hernii inghinale strangulate este un lucru foarte uşor. Pacientul cunoaşte de obicei de mult existenţa herniei şi, probabil, pentru un timp, a purtat şi un bandaj suspensor. Apariţia bruscă a unei rupturi a herniei, însoţită de dureri abdominale, vărsături, stare de tensiune, sensibilitate dureroasă la locul formaţiunii pseudo-tumorale formează un tablou clinic clar şi uşor diagnosticabil. Dar nu se poate exclude posibilitatea unei erori, care ar apărea în următoarele condiţii clinice.
Vărsături datorate unor alte cauze. Prezenţa vărsăturilor în cazul unor hernii inghinale care nu pot fi reduse ar da naştere unei suspiciuni de strangulare. Vărsătura de sarcină sau aceea întâlnită ca debut al unei apendicite ar putea conduce la o interpretare eronată. Dar, în astfel de cazuri, sacul herniar nu este de obicei nici în tensiune şi nici sensibil, dar conţinutul său poate fi uşor reductibil. Problema este mai complicată atunci când un pacient cu hernie cronică încarcerată şi ireductibilă prezintă o stare abdominală catastrofală de altă natură, dar în acest caz sacul herniar nu este în tensiune.

Când urgenţa sau situaţia abdominală catastrofală ca, de exemplu, perforaţia unui ulcer peptic sau ruptura unui co-lecist, se întâmplă să apară la un purtător de hernie ireductibilă, va exista, totuşi, sensibilitate la nivelul locului herniar şi diagnosticul trebuie să fie pus ţinând seama de anamneză şi de existenţa altor semne şi simptome abdominale.
Torsiunea sau inflamaţia unui testicul inghinal ectopic şi necoborât. Ocazional, această situaţie clinică poate simula o hernie inghinală strangulată. Dar, absenţa testiculului din hemiscrotul de partea afectată va susţine posibilitatea unui testicul ectopic necoborât. în cazul torsionării acestui testicul "inghinal", se notează o durere locală foarte severă, precum şi vărsături, care încep precoce, dar niciodată acestea nu vor fi fecaloide. Uneori, ar mai exista un simptom, constipaţia, care se rezolvă uşor prin clismă.
O eventualitate foarte rară este metastaza cauzată de oreion, care apare în testiculul ectopic inghinal şi care ar putea duce la diagnosticul de hernie strangulată, dar în acest caz lipseşte ocluzia intestinală.

De reamintit că testiculul ectopic, necoborât, este adesea asociat cu o anumită hernie inghinală - varietatea interstiţială.
Injlamaţia ganglionilor inghinali sau iliaci. Aceste mici formaţiuni, de obicei difuze şi fixe, sunt însoţite de un uşor eritem al tegumentelor şi de un edem al ţesuturilor subcutanate. Vărsăturile şi durerea intra-abdominală vor fi absente sau foarte discrete, dar febra este aproape sigur prezentă. O distincţie mai precisă poate fi făcută, ocazional, prin operaţie.
Hidrocelul acut al cordonului spermatic. Deşi reprezintă o eventualitate foarte rară, hidrocelul poate simula o hernie strangulată, dar durerea şi formaţiunea tensionată inghinală care se întâlnesc în cazul hi-drocelului acut nu provoacă vărsături atât de severe, niciodată fecaloide, şi nu există nici o evidenţă de ocluzie intestinală.

Tromboza venelor cordonului spermatic. Tromboza sau flebita supurată a venelor cordonului spermatic cauzează o tumefacţie dureroasă a cordonului şi a ţesuturilor înconjurătoare, dar, în aceste condiţii, testiculul este mărit de volum şi sensibil, ceea ce constituie cheia diagnosticului.
Fibromul subperitoneal. Personal, am întâlnit de mai multe ori astfel de cazuri la gravide, manifestându-se printr-o tumefacţie în regiunea inghinală şi ducând la suspiciunea unei hernii strangulate, din cauza coexistenţei unor vărsături, care erau explicate prin sarcină. Examinarea clinică adecvată a pus în evidenţă, prin palpare, o tumoră mobilă, separată de peretele abdominal, fără să fie sensibilă şi niciodată însoţită de vărsături care să fi devenit fecaloide.

Hernia femurală strangulată

sus sus
O hernie femurală strangulată dă naştere la mai multe erori de diagnostic decât hernia inghinală .strangulată. Hernia este adesea foarte mică şi se pretează mai uşor să treacă neobservată în stratul de grăsime prezent deseori în regiunea safenă. Uneori, numai un mic "cot intestinal", cuprinzând o mică porţiune din circumferinţa intestinală, este prins în canalul femural şi mai puţin probabil se poate simţi vreo proeminenţă la nivelul coapsei. Dacă însă hernia este mare, ea se prezintă cu un aspect piriform, cu baza rotunjită şi cu un gât mai strâmt şi lung, ce ar permite unele mişcări libere, adesea indolore şi pendulare, dintr-o parte în alta, ale părţii fundice. Tocmai această absenţă a fixitaţii sacului l-ar putea face pe medicul observator să creadă că nu este vorba de nici o strangulare.
O hernie femurală strangulată ar putea fi simulată de:
1. Un grup de ganglioni limfatici inghinali inflamaţi.
2. Tromboza unei varice a venei safene.
3. Un apendice inflamat în sacul femural herniar.
4. Un hidrocel dureros şi în tensiune al unei hernii inghinale strangulate.

O hernie inghinală strangulată a fost adesea considerată a fi prezentă când, de fapt, leziunea era în sacul femural.
Grupul de ganglioni limfatici inghinali inflamaţi. Această limfade-nită inghinală acută este caracterizată printr-un grup de ganglioni ceva mai fixaţi, care dau naştere unui edem mai accentuat şi, posibil, unui eritem al tegumentelor supraiacente, constituind fenomene inflamatorii secundare, care rezultă dintr-o cauză primară detectabilă la nivelul coapsei corespunzătoare sau la nivelul regiunii anoperineale. Totuşi, cazul nu se prezintă întotdeauna aşa, iar diferenţierea dintre limfadenita inghinală acută şi o hernie femurală este aproape imposibilă. Dacă însă cazul se prezintă în acest fel, se impune operaţia. Desigur, ocluzia intestinală şi vărsăturile nu pot fi decât absente.


Varicele trombozate ale venei safene. O astfel de stare clinică, de obicei, nu dă naştere nici la vărsături şi nici la dureri abdominale. Dacă tromboza se extinde în sus, spre venele iliace, vor apărea dureri şi sensibilitate la palpare în regiunea iliacă de partea respectivă.

Apendicele inflamat. Un apendice inflamat acut în sacul femural herniar nu poate să fie diferenţiat, în mod definitiv, înainte de operaţie, faţă de o hernie femurală strangulată omental, deşi s-ar putea suspecta o apendicită dacă anamneză dezvăluie existenţa unor crize prealabile în antecedente. Dacă apar însă vărsături fecaloide, diagnosticul se îndreaptă clar către o strangulare a intestinului în sac.
Hernia inghinală strangulată. Aceasta se poate diferenţia de o hernie femurală strangulată prin faptul că, în primul caz, formaţiunea pseudo-tumorală apare cu o localizare abdominală, medial de pubis şi deasupra ligamentului Poupart.
In general, orice formaţiune tumorală în regiunea canalului femural, care apare brusc şi devine din ce în ce mai mare şi mai dureroasă, fiind acompaniată de greaţă şi vărsături, ar putea fi considerată ca hernie femurală strangulată, care necesită operaţie de urgenţă.

O hernie femurală mică, dar conţinând intestin strangulat poate uneori să dea naştere unor dureri locale foarte uşoare şi să apară sensibilitate la palpare, de asemenea foarte redusă. în astfel de cazuri, durerea abdominală generală şi vărsăturile pot domina scena, dar mica hernie descrisă mai sus poate să fie trecută cu vederea.
In acele cazuri rare, în care o pungă a cecului a devenit strânsă puternic într-o hernie femurală, nu se va ajunge la durere abdominală, nici la vărsături şi nici la ocluzie intestinală, chiar dacă porţiunea her-niată se gangrenează. Acest fapt implică necesitatea de a se explora cu multă atenţie orice formaţiune, cât de mică, dar sensibilă şi dubioasă, care apare în regiunea femurală. Ca regulă generală, dacă este vorba despre o hernie inghinală strangulată sau de o hernie femurală strangulată, diferenţierea între aceste două eventualităţi clinice este doar pur teoretică şi nu de interes practic, deoarece ambele necesită operaţie de urgenţă.

Herniile ombilicale, ventrale şi obturatorii, obstruate şi strangulate

sus sus
HERNIA OMBILICALA
Herniile ombilicale şi paraombilicale sunt mai frecvente la femei şi la persoanele obeze (fig. 30).
O hernie ombilicală conţine, de obicei, epiploon şi în mod frecvent intestin gros. Intestinul subţire se întâlneşte mai rar în sacul herniar. Dacă apar obstrucţia sau strangularea, mult mai probabil simptomole vor fi subacute şi vor îmbrăca mai curând aspectul caracteristic întâlnit în obstrucţia de intestin gros. Cele două erori mai frecvente de diagnostic, care se fac în legătură cu hernia ombilicală, sunt următoarele: (1) a trece cu vederea peste o mică hernie încastrată adânc în grăsime şi (2) a crede că hernia nu este strangulată din cauză că simptomele nu sunt foarte acute. Faptul că procentajul de mortalitate la intervenţiile chirurgicale pentru hernia ombilicală strangulată este de trei ori mai mare decât în cazurile operate pentru herniile strangulate inghinale şi femurale poate arăta cât de serioasă este nevoia de a stabili un diagnostic şi a efectua operaţia cât mai curând posibil.

Un bolnav purtător de hernie cu strangulare potenţială poate prezenta în mod frecvent, la intervale variate, crize obstrucţionale, încarcerări tranzitorii, toate acestea înainte de criza acută, de strangulare. Datorită faptului că celelalte crize precedente au trecut cu bine, bolnavul şi-a format o părere greşită că va scăpa mereu. Numai după ce a trecut printr-o criză severă de strangulare, cu toate consecinţele ei (gangrena intestinală, omentală, a tegumentului ce acoperă hernia, abces fecal etc), pacientul, medicul, anturajul îşi vor da seama cât de eronată a fost acea părere şi de gravitatea extremă a ultimei crize.
Diagnostic. Diagnosticul unei hernii ombilicale obstrucţionate se face pe baza apariţiei durerii abdominale, pe lângă vărsături, constipaţie şi sensibilitate locală la presiunea formaţiunii (umorale, care întotdeauna, prin palpare profundă, poate fi simţită în stratul de grăsime, chiar dacă ea nu predomină în mod evident la suprafaţă, în regiunea ombilicală. Dacă intestinul subţire este obstrucţionat în sac, simptomele vor fi în mod corespunzător mai acute, vor apărea vărsături, care pot deveni fecaloide.
Este adesea greu de spus, înainte de a deschide sacul prin operaţie, dacă avem de-a face cu o obstrucţie ombilicală simplă sau cu o strangulare.

Hernia ventrala

sus sus
Ca şi în cazul unei hernii ombilicale, aceleaşi consideraţii generale se pot face şi în cazul herniei ventrale, exceptând faptul că, mult mai frecvent, intestinul subţire se găseşte în sacul herniar şi, în consecinţă, se vor observa şi simptome acute. Durerea abdominală, vărsăturile, consti-paţia şi sensibilitatea locală deasupra locului herniei ventrale sunt suficiente argumente pentru a indica necesitatea unei intervenţii chirurgicale.

HERNIA OBTURATORIE
Hernia obturatorie îşi forţează calea de expansiune de-a lungul canalelor osteofibroase prin care trec vasele obturatoare şi nervii obturatori. Hernia este întotdeauna mică şi mai curând ar trebui să fie clasată printre herniile interne ale cavităţii abdominale deşi, în mod ocazional, când apare strangularea, s-ar nota o mică formaţiune pseudotumorală, cu o senzaţie de plenitudine, precum şi o sensibilitate la palpare în regiunea supero-internă a coapsei, corespunzătoare muşchilor adductori.
Hernia obturatorie apare mai ales la femei vârstnice şi slăbite prin hipo-nutriţie.
Simptomele de strangulare sunt cele din ocluzia intestinului subţire, adesea de tip Richter. Singurul simptom local poate fi o oarecare durere ce iradiază în jos, înspre partea internă a coapsei, de-a lungul distribuţiei nervului obturator.
Testul rotaţiei coapsei poate fi pozitiv şi, în adevăr, orice mişcare a coapsei care implică in acţiune muşchii obturatori poate cauza durere. Examinarea rectală prin tuşeu este importantă, deoarece poate releva o masă palpabilă şi sensibilă în regiunea canalului obturator.


Tipareste Trimite prin email




Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Abdomenului acut chirurgical:


 
Fa-te cunoscut! invitatie-1
Invitatie Online - promoveaza produse medicale invitatie-2

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

invitatie-3
vizitatorii nostri pot fi clientii tai