in fata unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara sunt necesare cateva gesturi terapeutice de urgenta absolut obligatorii, indiferent de cauza sangerarii, gesturi care trebuie sa realizeze doua obiective: oprirea sangerarii si compensarea pierderilor.
1. Repausul la pat este obligatoriu - datorita tolerantei la efort foarte scazute a bolnalor cu hemoragie digestiva superioara.
2. Asigurarea unei cai venoase, de preferinta, prin montarea unui cateter pe care se recolteaza initial sange pentru investigatii, apoi se monteaza o perfuzie.
3. Determinarea grupei sangne, a Rh si a compatibilitatii directe, adesea fiind necesara
transfuzia de sange izogrup.
4. Montarea unei sonde naso-gastrice pentru aspiratie digestiva. Este preferabil o sonda cu dublu curent Charier 18 sau 20. Sonda naso-gas-trica permite:
- monitorizarea cantitativa si in dinamica a hemoragiei;
- lavajul gastric cu solutii alcaline reci si administrarea unor substante hemostatice cu actiune locala;
- permite aspiratia sangelui din stomac, combatand astfel distensia gastrica si pregateste bolnavul pentru fibroscopie.
5. Sonda uretrala pentru urmarirea diurezei.
6. Oxigenoterapia poate imbunatati partial hipo-xia tisulara.
7. Combaterea agitatiei bolnavului aparute in urma pierderilor sangne. Tratamentul de electie este reprezentat de ameliorarea hipoxiei, dar aceasta uneori nu este posibila rapid, de aceea cuparea medicamentoasa poate fi incercata prin administrarea de Diazepam (10 mg i.v. lent), medicament care influenteaza cel mai putin hemodinamica.
8. Administrarea de vasopresoare - utilizata in special pentru cresterea tensiunii sistemice, dar cresterea este tranzitorie si din aceasta cauza vasopresoarele trebuie utilizate atunci cand nu exista posibilitati de aplicare rapida a terapiei volemice. Se pot utiliza: efedrina, noradrenalina si adrenalina.
9. Repausul digestiv absolut in plina hemoragie.
Hemostaza
Oprirea hemoragiei reprezinta obiectivul esential al tratamentului, acesta se poate realiza prin mai multe metode - unele conservatorii altele chirurgicale.
Metode conservatorii
1. Lavajul gastric cu lichide alcaline reci pe sonda cu dublu curent. Se utilizeaza pentru alca-linizare bicarbonatul de sodiu 40%o.
2. Administrarea locala de substante cu actiune hemostatica: pulbere de trombina, substante vaso-constrictoare, substante ce se administreaza pe sonda naso-gastrica, dar actiunea lor nu este eficienta in
hemoragiile mari.
3. Administrarea de hemostatice - tonice capilare - etamsilat, Venostat, reptilaze, Fitomenadion, sunt folosite ca medicatie adjuvanta.
4. Vasopresina - daca se administreaza intravenos scade presiunea in circulatia splahnica, deci e utila in hemoragiile digestive superioare produse de
hipertensiunea portala. Se poate administra in bolus 20 U la 10 minute sau in perfuzie continua 0,4-l,5 U/min.
5. Propranolul - prin scaderea intoarcerii venoase in special in circulatia portala este util in hemoragiile produse de hipertensiunea portala (20-l80 mg in 2 prize/zi).
6. Somatostatinul - utilizat cu succes initial in hemoragiile digestive superioare - prin
hipertensiune portala, s-a dovedit util si in hemoragiile digestive superioare cu alte etiologii (17) - doza 250 ug in bolus apoi perfuzie 30 ore 250 ug/ora.
7. Medicamente neutralizante ale secretiilor gastrice (antiacide) - reprezinta un mijloc terapeutic eficient in hemoragiile digestive superioare, deoarece
aciditatea este un factor de intretinere a hemoragiei. Sunt numeroase preparate care pot concura la realizarea acestui scop. Mai frecvent se utilizeaza pansamentele gastrice pe baza de bismut subnitric, antiacide de tipul bicarbonatului de sodiu si
sarurilor de aluminiu, de obicei, se utilizeaza combinatii ale acestora. Acestea sunt preparate sub forma de siropuri, geluri sau comprimate.
8. Blocanti ai receptorilor H2 histaminergici. Acestia sunt eficienti prin administrarea secretiei acide gastrice, scad recidivele hemoragice si asigura protectia mucoasei gastrice. Se folosesc curent: cimetidina, ranetidina, famotidina, administrate i.v. pana la oprirea hemoragiei apoi se poate utiliza si forma orala. Dozele terapeutice curente sunt:
- Cimetidina - 200 mg i.v. la 6 ore pana la oprirea hemoragiei, apoi 400 mg la 8 ore.
- Ranetidina: 50 mg i.v. la 6 ore pana la oprirea hemoragiei, apoi 100 mg la 8 ore.
- Famotidina i.v. 200 mg la 8 ore pana la oprirea hemoragiei, apoi, per os, 200 mg la 12 ore.
9. Inhibitori a pompei de protroni - substanta de baza este Omeprazolul, administrat initial i.v. 40 mg la 12 ore apoi, dupa oprirea hemoragiei, se utilizeaza calea orala 40 mg la 12 ore.
10. Prostaglandinele - au efect citoprotector si antisecretor la nivelul mucoasei gastrice.
11. Sucralfatul - este o combinatie de hidroxid de aluminiu cu sucroza - are efect asupra mucoasei gastrice unde creste nivelul prostaglandi-nelor, absoarbe pepsina si sarurile biliare si protejeaza suprafetele ulcerate prin aderenta sau la aceste suprafete.
12. Sondele de compresiune - utilizate pentru oprirea hemoragiei digestive superioare variceala, insa eficienta lor este mai redusa, de multe ori dupa scoaterea sondei hemoragia se reia.
Se utilizeaza:
- sonda Sengstaken-Blakemoore;
- sonda Lincolu-Nachols;
- sonda Guevora. Sondele se mentin 2-5 zile.
13. Hemostaza endoscopica - este una dintre metodele cele mai utilizate la ora actuala pentru oprirea
hemoragiilor digestive superioare. Ea poate fi impartita in 2 mari diziuni:
- hemostaza endoscopica pentru
hemoragii ne-variceale;
- hemostaza endoscopica pentru hemoragii va-riceale.
Hemostaza endoscopica pentru H.D.S. ne-variceale
Metodele de hemostaza sunt clasificate de Swin (citat de 6) astfel:
a) Tehnici ce folosesc substante cu actiune vaso-constrictoare:
Prin injectare:
- alcool absolut 0,2 ml intre 3-4 puncte peri-lezional;
- polidocanol - 3-6 ml;
- adrenalina - sol. 1/10 000 1,5 ml + polidocanol 3-6 ml.
Prin pulverizare: - se pulverizeaza substante cu efect coagulant si antifibrinolitice. Curent se utilizeaza acid tromexamic.
Utilizarea tesaturilor adezive - se utilizeaza o tesatura sintetica care se aplica pe ulceratie - N butii - 2 cyonacilat-histoacryl.
b) Tehnici termale:
- fara contact tisular - acestea au ca efect coagularea prin deshidratarea peretelui si degradare proteica. Se utilizeaza: LASER cu Argon si dYAG;
- cu contact tisular:
- electrocoagularea mono si bipolara;
- coagularea cu ultrasunete;
- tehnici LASER cu contact tisular prin piesa
ceramica intermediara.
c) Tehnici mecanice:
- clipsuri vasculare. Metoda urmareste realizarea hemostazei cu ajutorul unor clipsuri metalice sau resorbabile pe cale endoscopica.
- echipament de sutura mecanica - dispozitiv prin care se realizeaza sutura endoscopica a vasului care sangereaza.
Hemostaza endoscopica pentru hemoragii variceale
- Injectarea de substante sclerozante, moroat de sodiu 5%, glucoza hipertona, polidecanol, alcool absolut, histoacryl.
Injectarea se poate efectua: direct (intrava-riceal), indirect (perivariceal) si mixt. Prin acest procedeu se opresc intre 70-90% din hemoragiile variceale (6).
- Vasopresina - administrata in perfuzie con-
tinua in doze de 0,40-0,70 U/min
- Somatostatina - administrata in bolus de 250
ug i.v., apoi perfuzie continua timp de 30 de ore cu 250 ug/ora.
- Nitroglicerina - administrata in perfuzie in
doza de 12,5-50ug/min, realizeaza diminuarea intoarcerii venoase cu efect favorabil asupra hemoragiei.
- Metoclopramid 10 mg i.v. la 6 ore - realizeaza
modificare sfincterului esofagian cu efect favorabil asupra hemoragiei.
- Ligatura endoscopica - tehnica relativ noua, se identifica endoscopic
varicele esofagiene, apoi tot endoscopic se aplica 2-3 ligaturi elastice.
14. Hemostaza angiografica
Prin arteriografia selectiva de trunchi celiac si
artere gastrice, se obtine pe langa un diagnostic etiologic foarte precis si tratamentul hemoragiei prin diverse modalitati:
- perfuzia intraarteriala de vasopresina;
- embolizarea vasului care sangereaza, inclusiv al varicelor esofagiene cu ajutorul unor substante introduse pe cateter. Se utilizeaza: gelfoom, ivalon, bucrilat;
- injectarea microsferelor;
- anastomozele porto-cave intrahepatice prin cateter transjugular - utilizate cu mult succes in ultimii ani pentru prevenirea recidivelor hemoragice dupa scleroza varicelor esofagiene.(9)
Hemostaza prin metode conservatoare se poate realiza cu succes in circa 80% din cazurile de hemoragie digestiva superioara (6). Succesul metodei depinde de:
- cauza sangerarii;
- gratatea hemoragiei;
- repetarea hemoragiei intr-un interval scurt de timp;
- raspunsul terapeutic urmarit in dinamica;
- varsta peste 60 de ani;
- starea generala;
- tare organice (diabet, insuficienta cardiaca, insuficienta hepatica etc).
Hemostaza chirurgicala
Este\' o metoda de hemostaza care se adreseaza unui numar relativ mic de hemoragii, circa 18-20% (8 6, 7), deoarece hemostaza chirurgicala in urgenta este incarcata de multe riscuri. Este bine, ca atunci cand este posibil, o hemoragie digestiva superioara sa fie operata la "rece,, indiferent de cauza care a determinat-o. Uneori insa, suntem nevoiti sa intervenim chirurgical de urgenta, indiferent de cauza hemoragiei:
- Hemoragii grave de la inceput, cand se pierde rapid peste 30% din cantitatea totala de sange;
- Hemoragii care nu se opresc printr-un tratament conservator corect (transfuzii de peste 5 unitati de sange);
- Hemoragii care se repeta dupa intervale scurte;
- Hemoragii in care silitatea hemodinamica nu se obtine sau se obtine pentru o scurta durata;
- Hemoragii digestive aparute postoperator care nu se opresc prin mijloace conservatorii;
- Indicatii ce tin de tarele organice ale bolnavului,
- Varsta de peste 60 de ani.
Tactica si tehnicile operatorii sunt specifice fiecarui caz in parte, in functie de etiologie, starea generala a bolnavului, tarele organice si gratatea sangerarii.
Compensarea pierderilor
Alaturi de hemostaza, compensarea pierderilor reprezinta al doilea obiectiv in tratamentul hemoragiilor, care se desfasoara concomitent cu manevrele si tehnicile de hemostaza. Compensarea pierderilor se refera la: reechilibrarea volemica, hidro-electrolitica, acido-bazica si combaterea azo-temiei.
Imediat dupa plasarea cateterului endovenos si dupa recoltarea sangelui pentru grup sangn si alte examene de laborator, se monteaza o perfuzie cu ser fiziologic in ritm rapid. Se mai pot utiliza alaturi de ser fiziologic, glucoza 5%, solutia Ringer sau Ringer lactat, ultimele ajutand la normalizarea echilibrului acido-bazic. Aceste solutii cristaloide cu molecula mica trec repede in tesuturi, iar daca bolnavul nu poate fi echilibrat hemodinarrtic se trece la substante inlocuitoare de sange ca: Dextran 40, Marisang. Acestea se mentin in vase circa 3-4 ore, ajutand la obtinerea si totodata la mentinerea silitati hemodinamice, dar ele pot produce si o deshidratare celulara, uneori cu consecinte grave, mai ales la bolnai hepatici. Din aceasta cauza substantele macromoleculare trebuie administrate alternativ cu substantele cristaloide. Cantitatea de lichide si durata administrarii depind de evolutia hemoragiei, administrarea de lichide continua pana la normalizarea tensiunii arteriale, a presiunii venoase centrale, normalizarea pulsului, diureza orara de peste 50 ml/ora. Elementul esential in combaterea anemiei acute posthemoragice si a agitatiei bolnavului este sangele.
Datorita bolilor ce se pot transmite prin sange (hepatita B, SIDA), iar in ultimul timp s-a observat o accelerare a procesului proliferativ la neoplazici, astazi se prefera ca refacerea capitalului sangn sa se efectueze prin forte proprii, ajutat de -taminoterapie si produsi pe baza de Fe. Sunt, insa, si situatii in care transfuzia sangna are indicatii absolute (8, 12, 18):
- Hemoragiile grave de la inceput.
- Hemoragiile ce surn la anemici.
- Hemoragiile care nu se opresc sub tratament.
- Hemoragiile care se repeta la intervale scurte.
- Hemoragiile care surn la persoane cu tulburari de coagulare in antecedente.
