1. Boli ale altor organe cu rasunet asupra mucoasei gastrice determinand "ulcerul de stres,,:
- Traumatismele cranio-cerebrale.
- Arsurile grave.
- Socul toxico-septic.
- Operatii neuro-chirurgicale.
2. Hipertensiunea portala:
- Ciroza hepatica cu
hipertensiune portala.
3. Boli de sange:
- Policitemia vera.
- Leucemii acute.
- Limfoame maligne.
- Anemia pernicioasa.
- Purpura trombocitopenica idiopatica.
- Sindromul Henoch-Schonlein.
- Boala Von Willebrand.
- Trombastenia Glanzman.
- Hemofilia A si B.
- Hipotrombinemia.
- Fibrionogenopenie.
4. Boli sistemice:
- Amiloidoza
- Mielomul multiplu.
- Sarcoidoza.
- Periarterita nodoasa.
- Insuficienta renala cu uremie.
- Infectii grave (malaria,
febra galbena, febra recurenta, holera, antraxul).
- Insuficienta cardiaca.
- Unele parazitoze.
Diagnosticul H.D.S.
Diagnosticul
hemoragiilor digestive superioare trebuie facut cat mai precoce, pentru instituirea unui tratament adect, adesea de acesta depinzand viata bolnavului.
Diagnosticul
hemoragiilor digestive superioare trebuie sa precizeze urmatoarele elemente.
1. Daca este sau nu o hemoragie digesti superioara.
2. Importanta si gravitatea hemoragiei.
3. Etiologia hemoragiei.
4. Prezenta patologiei supraadaugate.
5. Prognosticul hemoragiilor digestive superioare.
Acestea se pot sili printr-un examen clinic, de laborator si imagistic complex.
Diagnosticul clinic
Pentru silirea elementelor sus amintite, examenul clinic are o importanta deosebita. Anamneza trebuie sa precizeze: daca bolnavul sufera de o boala cunoscuta cu potential hemoragie (ulcer,
ciroza etc), daca bolnavul a utilizat recent medicamente care pot genera o gastrita hemoragica (aspirina, antiinflamatorii, cortizonice etc), daca bolnavul sufera de boli cronice ce pot agra prognosticul hemoragiei (
insuficienta hepatica, insuficienta cardiaca, insuficienta pulmonara,
diabet etc).
Examenul obiectiv si mai ales cel local abdominal, trebuie sa cerceteze amanuntit starea ficatului, a splinei, a stomacului, prezenta semnelor de hipertensiune portala, prezenta circulatiei venoase superficiale, ascita etc.
Este obligatorie efectuarea tuseului rectal care pe langa\' aprecierea mucoasei rectale, a tonicitatii sfincterului, recolta materii fecale pentru a vedea ,daca este sau nu un scaun melenic. Se cauta de asemeni prezenta
hemoroizilor simptomatici (din H.T.P. sau
tumori rectale).
Hemoragia digesti superioara se exteriozeaza prin: hematemeza, melena si hematochezie.
a) Hematemeza - reprezinta ecuarea prin rsatura a sangelui din stomac. Pentru ca o parte a hemoragiilor digestive superioare sa se manifeste prin hematemeza trebuie sa se piarda circa 800-l000 ml sange (6).
Hematemeza este urmata totdeauna de melena. Exteriorizarea unei hemoragii digestive prin hematemeza sugereaza o hemoragie mare, de obicei din segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag, stomac), dar uneori chiar si o sangerare mare din-tr-un ulcer duodenal se poate manifesta prin hematemeza. Clasic aspectul rsaturii este cu sange digerat (in "zat de cafea,,), dar daca sangerarea este importanta si rapida aspectul poate fi si de sange proaspat. Sangele este rosu, amestecat sau nu cu alimente si cu fragmente de cheaguri negricioase, spre deosebire de hemoptizie, care contine sange proaspat aerat (spumos), care se exteriorizeaza prin cavitate bucala, de obicei dupa un acces de tuse.
b) Melena - este forma cea mai frecventa de exteriorizare a hemoragiilor digestive superioare. Scaunul melenic este lucios, moale, negru ca pacura cu miros de gudron. Melena precedata de hematemeza este totdeauna semn de HDS in timp ce melena izolata mai poate apare si in urma sangelui ingerat si chiar din sangerari cu sediul dis-tal de unghiul duodeno-jejunal.
c) Hematochezia - reprezinta exteriorizarea unei hemoragii digestive superioare pe cale transanala sub forma de melena amestecata cu cheaguri si chiar cu sange proaspat. Ea apare atunci cand hemoragia depaseste 1000 ml sange si se produce intr-un interl scurt de timp.
Foarte important pentru a afirma clinic o hemoragie digesti superioara, pe langa semnele de exteriorizare ale hemoragiei, trebuie sa cautam semnele hipovolemiei acute generate de pierderea de sange. Acestea sunt: sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls accelerat filiform, extremitati reci, transpiratii profuze, hipotensiune arteriala mergand pana la colaps.
Diagnostic de laborator
Investigatiile de laborator, biologice si biochimice se fac in scopul silirii starii biologice prezente a bolnavului, a etiologiei si urmaririi in dinamica a evolutiei. Unele dintre aceste investigatii trebuie efectuate in urgenta, in special cele care tin de aprecierea starii biologice a bolnavului, a gravitatii hemoragiei si a raspunsului organismului la tratamentul de urgenta administrat; aceste investigatii se efectueaza la interle scurte, de obicei zilnic, uneori chiar de mai multe ori pe zi. Restul investigatiilor de laborator, in special cele care
privesc silirea etiologiei, se fac dupa obtinerea hemostazei (8).
Principalele explorari de laborator care se efectueaza in hemoragiile digestive superioare se refera la:
- investigatii hematologice;
- investigatia functiei hepatice;
- investigatia functiei renale.
a) Investigatii hematologice
- Hemoleucograma - este un test loros, care se efecueaza obligatoriu in urgenta ea putand furniza date asupra gravitatii hemoragiei, precum si a raspunsului organismului la terapia administrata. Hemoleucograma trebuie repetata zilnic, iar, uneori, chiar de mai multe ori pe zi. Dintre componentele hemoleucogramei, cu semnificatie pentru HDS sunt:
- Hematocritul - reprezinta metoda cea mai precisa de eluare a unei anemii acute posthemo-ragice. Valoarea hematocritului se modifica dupa 30 de minute de la debutul hemoragiei, deoarece, in cadrul hemoragiilor digestive superioare se pierde sange integral. Valorile normale ale hematocritului sunt 45% ± 5 la barbati si 41% + 5 la femeie.
- Dozarea hemoglobinei - hemoglobina este constant scazuta in hemoragiile digestive superioare, loare normala: la barbat: 15 ± 2 g%o si la femeie 12 ± 2 g%0.
- Numarul reticulocitelor - normal este 5-l5%. Testul se efectueaza dupa oprirea hemoragiei pentru a obser raspunsul medular la pierderea de sange si a putea aprecia refacerea volumului normal de sange prin forte proprii organismului fara administrare de sange. Numarul reticulocitelor creste dupa hemoragie, in mod normal aratand o functie medulara normala.
Teste de coagulare. Desi tulburarile de coagulare sunt rar cauze de hemoragii digestive superioare, ele pot intretine si agra hemoragia. intr-o hemoragie digesti superioara sunt obligatorii efectuarea urmatoarelor explorari:
- Timp de sangerare (2-5 min).
- Timp de coagulare (4-6 min).
- Timpul Quick (12-l5 sec).
- Timpul Howel (60-l20 sec).
- Numarul trombocitelor (200 000-400 000/mm2).
- Fibrinogenul (200-400 mg%).
b) Investigatia functiei hepaticeIntr-o hemoragie digesti superioara explorarea functiei hepatice are importanta, atat diagnostica, cat si prognostica, deoarece ficatul are un rol esential in meolismul proteic.
Pentru testarea functiei hepatice se efectueaza:
- Mucoproteinele serice (lori normale: 40-70 mg%) - ele scad in afectiunile hepatocelulare si in traumatismele hepatice;
- Transaminazele: TGO (2-20 u.i.) si TGP (2-l5 u.i.); lori crescute semnifica existenta unui proces de citoliza.
- Bilirubinemia - totala cu lori normale 0,8-l mg%; bilirubina directa conjugata normal 0-0,4 mg% si cea indirecta cu lori normale 0,2-0,7 mg%. Cresterea bilirubinemiei se realizeaza prin dificultatea sau imposibilitatea eliminarii bilirubinei sau prin hiperproductie. Cresterea bilirubinei in hemoragiile digestive superioare poate semnifica prezenta unei boli hepatice sau poate confirma o insuficienta hepatica preexistenta sau pe cale sa se instaleze.
- Colinesteraza serica - cu lori normale intre 0,7-2,4 delta pH/ora. Valorile crescute semnifica o afectiune hepatocelulara, dar ea trebuie coroborata cu alte investigatii, deoarece ea mai este scazuta si in alte boli care evoluiaza cu hipoalbuminemie.
- Sideremia - dozeaza fierul legat de transferina cu lori normale la barbat de 115-l17 ug%o, iar la femeie de 90-l45 ug%0. Valori scazute semnifica de obicei o afectare hepatica acuta.
- Amoniemia - loarea normala a amoniemiei este cuprinsa intre 10-20 mg%. Valorile sale sunt usor crescute in hepatita cronica si ciroza si cresc atunci cand se produce o hemoragie de cauza riceala. Valorile amoniemiei se mentin normale daca hemoragia are alta cauza, de exemplu un ulcer, daca ficatul este normal
c) Investigatia functiei renale
La bolnavii cu hemoragii digestive superioare investigatia functiei renale este necesara deoarece (10, 8): \'
- Se poate diagnostica si trata precoce orice alterare functionala renala, pentru a preveni instalarea leziunilor organice definitive.
- Pentru combaterea efectelor insuficientei renale deja instalate.
- Pentru ajustarea dozelor de medicamente in cazul existentei insuficientei renale.
- Pentru aprecierea riscului anestezino-chirur-gical.
Ureea sangvina - normal 20-40 mg%. Este constant crescuta in hemoragiile digestive superioare in urma digestiei si resorbtiei proteinelor sangvine din lumenul intestinal. Cresterea lorilor in dinamica arata continuarea hemoragiei sau posibilitatea unei recidive.
Creatinina - cu lori normale de 0,6-l,2 mg%. La inceput are lori normale in HDS, dar poate sa creasca daca apar alterari glomerulare in urma hipovolemiei.
lonograma serica:
- Sodiul - lori normale: 135-l45 mEq%o. La inceputul hemoragiei are lori normale, loarea scade odata cu reducerea importanta a volumului circulant.
- Potasiul - normal 3,5-4,5 mEq%0. in HDS hipopotasemia se instaleaza in urma rsaturilor, iar hiperpotasemia apare odata cu instalarea insuficientei renale.
- Clorul - cu lori normale 98-l10 mEq%0 scade constant atunci cand bolnavul cu hemoragie digesti superioara rsa.
- Modificarile echilibrului acido-bazic. Acidoza meolica se instaleaza datorita scaderii bicarbonatului plasmatic care apare in stari de soc si este accentuata de instalarea insuficientei renale. Alca-loza meolica - poate precede hemoragiile digestive superioare si se datoreaza cresterii bicarbonatului plasmatic in urma rsaturilor.
- Bicarbonatul plasmatic are lori normale cuprinse intre 22-27mEq%o.
